窄 QRS 波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知
窄 QRS 波心动过速一般为 QRS 时间 ≤ 0.10 s、心率＞100 次/min 的心动过速，绝大多数窄 QRS 波心动过速为室上性心动过速，但也包括少数分支型室速也表现为窄 QRS 波心动过速。
分 类
1. 原发性房性心律失常：窦房结折返性心动过速（SNRT）、心房扑动（AFL）以及心房颤动（AF）、房内折返性心动过速（IART）、自律性房速（AAT）、多源性房性心动过速（MAT）等。
2. 折返性心动过速（包括房室结以及旁路）：房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。
鉴别诊断
1. 心率：
房速的频率通常为 100~220 次/min，房扑的心房频率为 250~350 次/min，二者皆有重合，临床上如果心动过速时心率在 150 次/分左右，首先要想到房扑 2:1 的可能，并注意观察 II III aVF 是否存在大锯齿波，是否有等电位线，临床上予以鉴别。
2. P 波与 QRS 波之间的关系（即 PR 间期与 RP 间期的比例）：
在心动过速中，如果能识别 P 波将有助于诊断。根据 P 波位置又分为：
① RP 间期＜PR 间期常为 AVNRT 以及 AVRT。在 AVNRT 中 P 波的位置在 QRS 波内或者紧跟其后，在 II III aVF 导联会出现类似于 s 波，在 aVR，V1 导联会出现类似于 r＇波，并且此时若 RP 间期＞70ms，多数为 AVRT 若 ≤ 70ms，则 AVNRT 可能性大；
② 若 RP 间期＞PR 间期则需要考虑为房速，非典型的 AVNRT（快慢型），以及慢旁路参与的 AVRT。若无 P 波可见首先要想到心房纤颤的可能，具体观察 RR 间期是否匀齐：若匀齐，则是否有大锯齿波即 FL 波，若无则为 AVNRT 的可能。因在 AVNRT 的 P 波多为逆传型，半数隐藏于 QRS 中不得辨认，半数紧接 QRS 波之后出现，在下壁导联酷似 s 波。具体详见下表 1：
3. 电交替：
在心动过速发生的过程中动作电位间期交替导致特殊传导系统相对不应期的摆动会引起 QRS 波电交替，此项指标与心率及心动过速的类型均有关系，只作为参考，若在无房室传导阻滞的窄 QRS 波心动过速出现 QRS 波电交替提示为 AVRT，但也有时可见于心率很快的 AVNRT 中。
4. 房室传导阻滞：
若窄 QRS 波心动过速发生房室传导阻滞者可以排除 AVRT 以及 AVNRT，多数为房性心律失常，若心率在 150 次/min 的心动过速，首先要想到房扑 2:1 的可能，需要仔细辨认是否存在锯齿波，也可以通过刺激迷走神经的方法进一步显露扑动波予以鉴别，具体详见下表 2：
相关心律失常的主要鉴别点
1. 房颤与房扑：
在房扑呈等比例下传过程中 RR 间期匀齐，与房颤较容易鉴别，但当房扑以非等比例下传过程中，RR 间期不齐，但房扑有明显的扑动波，呈锯齿状，而房颤为小细颤波，在心率上房扑的心房率为 250~350 次/min，而房颤要快则在 350~600 次/min 之间，临床上二者不难鉴别。
2. 房速与房室结折返性心动过速（AVNRT）：
① 房速若起源于高位心房，P 波直立，而 AVNRT/AVRT 多为房室结逆传 P 波倒置；
② 房速的 P 波多位于 QRS 波之前，PR 间期＜RP 间期，而常见的慢-快型 AVNRT 则 RP 间期＜PR 间期；
③ 若发生房室传导阻滞后，则基本不会出现 AVNRT 及 AVRT，则多为房性心律失常;
④ 若心动过速发作开始时出现「温醒现象」，提示房速；
⑤房速的 PP 间期由于房速的频率以及房室结的传导时间的原因可以不固定，而 AVNRT 的 RP 间期固定。
3. 房室折返性心动过速（AVRT）与房室结折返性心动过速（AVNRT）
二者鉴别主要在假性 r＇波与假性 s 波和 RP 间期等鉴别，详见下表 3：
4. 慢-快型与快-慢型房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速即房室结内存在传导速度以及不应期相差的两种径路，当一个房早抵达房室结时，慢径路已经脱离不应期，激动延慢径路缓慢下传，到达交接区远端时，快径路已经脱离不应期，激动可延快径路逆传心房。
根据前向传导通路可分为 3 种类型慢快型、快慢型、慢慢型。而慢-快型则为常见类型，而快-慢型则通过快径路下传，慢径路逆传，临床少见，二者鉴别如下表 4：
临床上窄 QRS 波心动过速常见，对于窄 QRS 波心动过速的鉴别也尤为重要，在临床中一旦出现窄 QRS 波心动过速，要想到所有可能的情况，并根据其体表心电图特点加以鉴别，并行电生理检查予以诊断。
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窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia，NQRST）指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上。
NQRST可包括：
①窦性心动过速；
②窦房结折返性心动过速；
③心房颤动；
④心房扑动；
⑤房性心动过速；
⑥房室结折返性心动过速；
⑦房室折返性心动过速；
⑧交界性心动过速。
以上各种NQRST的治疗不同，因此鉴别非常重要。他们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。
一、根据临床表现鉴别NQRST
NQRST首先在临床表现上有各自的特点，可以大体鉴别，但可靠性略差。
1、病史有助于鉴别生理性窦性心动过速，是人体对各种刺激或病理生理应激的正常反应，如激烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮茶和咖啡、发热、贫血、失血、甲亢、心衰等等。另外，用药史例如阿托品、氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。而若为窦性心动过速心电图表现，没有上述诱因，则诊断不适当窦性心动过速。可见，病史对NQRST的鉴别不容忽视。若患者有多年的能够引起心房增大的疾病，例如高血压病史或者肥厚性心肌病等，则其NQRST往往是房速或者房颤。若有房性早搏的病史，则有助于房速的诊断。
2、查体也有助于鉴别临床上，房颤的体征最具特点，一般单独根据临床体征即可诊断。查体时，若发现：
①第一心音强弱不等；
②心律绝对不齐；
③脉搏短绌三个特点，基本可以诊断房颤，但是应注意排除房性紊乱性心动过速。
临床上突发突止，采取刺激迷走神经的方法突然终止的NQRST往往是折返性心动过速，例如SNRT、AVRT、AVNRT等。然而，采取刺激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。查体若发现快速的颈静脉扑动，往往是心房扑动。
二、根据体表心电图鉴别NQRST
在临床上对NQRST的鉴别，多数是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对NQRST的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种NQRST的特点。本文简单介绍一下上述的各种NQRST。
1、窦性心动过速：窦性P波；HR＞100bpm；P-R间期0.12～0.20秒。
2、SNRT心电图表现基本同窦性心动过速。主要区别在于SNRT时，心律不甚规则，R-R间期可有20～140毫秒之差，有时出现文氏现象时更容易鉴别。另外，SNRT还有温醒现象、适时的早搏诱发等特点。与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点。
3、AT主要机制为自律性增高。其心电图特点：P’形态与窦性不同；频率在100～160bpm；P’-R间期正常或者延长；P’-P’过快时可以有2∶1或者3∶1下传；外加刺激不能终止。
4、AVRT
（1）窦性心律时，心电图可有预激综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome，WPW） 的表现，也可正常(隐匿性旁路)；
（2）心动过速呈突发突止，呈窄QRS波群，频率150～250次／分；R-P’间期小于P’-R间期；可见QRS波的电交替现象。心动过速频率过快，QRS波的电交替的发生率越高。
若旁道前传，则体表心电图出现WPW特有的心电图改变：
①P-R间期小于0.12秒；
②QRS波增宽大于0.10秒；
③有预激波；
④伴继发性ST-T改变；
⑤不合并束支阻滞时，Q-T间期正常。
AVNRT
慢快型AVNRT特点：
①R-P间期小于0.07秒；
②体表心电图只有QRS波而无逆传P波；
③体表心电图出现假“S”波；
④Vl导联出现rSr’波，特异性强(99.1%)，敏感性可达77.4%。
5、体表心电图出现假性“q”波
快慢型房室结折返性心动过速的心电图表现：①R—P’间期大于0．07s．R—P’间期大于P’一R间期；②体表心电图对此型房室结折返性心动过速不能确诊，必须辅以心内电生理检查。
6、AFL
①正常的窦性P波消失；
②出现心房扑动波(称F波)具有以下特征：A、频率250～350 次/分钟之间，小儿多在300次/分以上。B、F波的形态呈锯齿状，升支较陡，F-F间密切衔接，F-F间无等电位线。波峰可圆钝或尖锐，可宽大或较小。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1、V3R、V2导联中较为明显。C伴有传出阻滞时，长F-F与短F-F有倍数关系。在不纯型的心房扑动F-F也常不规则；
③心房扑动的心室表现：A、心室率快而整齐，此时房室传导比例呈2∶1，F-R固定，心室率多在150次/分左右。B、在交感神经张力增高或有旁道传导患者偶见有1∶1房室传导。 C、心室率缓慢而整齐，此时房室传导呈3∶1，4∶1或5∶1。4∶1传导以上多表明合并房室传导障碍。D、心室率不规则，多见于伴有隐匿性传导时，此时F-R可呈2∶1～5∶1不等；
7、AF
①P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。f波的振幅多在0.1～0.5毫伏之间，远较F波为小，通常把大于0.1毫伏者称粗颤，把小于0.1毫伏者称细颤；
②心房频率在350～600次/分之间，f波越纤细频率越快，f波粗大则频率较慢。故可以低于350次/分或高于600次/分。f波之间无等电位线；
③P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断；
④心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型：慢速型为心室率≤100次/分，一般在60～100次/分之间。快速型为心室率在100～180次/分之间。特快型为心室率在180次/分以上；
⑤若同时伴有F波，则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。
8、房室交界性心动过速
持续性房室交界性阵发性心动过速：①呈现一系列快速整齐的室上性搏动，频率约150～200次/分，节律绝对整齐。②房室交界性逆行P’波可有：A、房室交界性逆行P’波出现在QRS波群之前，P-R间期＜0.12秒；B、QRS波群前后无P’波，P’波融合于QRS波群之中，此时只要QRS波群呈室上性型即可诊断；C、逆行性P’波出现于QRS波群之后，常在ST段上，R’-P’间期＜0.12秒，较常见。③QRS波群一般正常，若伴有室内差异性传导则QRS波群表现为畸形宽大。
短暂性房室交界性阵发性心动过速：①具有房室交界性早搏的心电图特征，并且连续出现三次或三次以上，具有突然发作及终止，发作终止后有一类代偿间歇的特点。②在同一心电图描记中常有单个早搏存在。③发作时的频率一般在100～150次/分之间，R-R间期常不很规则。
双重性室上性心动过速：
①心房由心房内节律点控制，从而在图形上出现房性P波，亦可由房室交界上部的节律点控制，表现为出现一系列逆行性P’波；
②心室由房室交界节律点或心房节律点传下控制，QRS波群形态呈室上性；
③表现的类型：A、房一结双重性心动过速，一般是房内节律点控制心房，房室交界性节律点控制心室，两者发生分离。亦可以表现为一种心动过速终止后另一种心动过速才发作。B、结一结双重性心动过速，发作表现为房室交界区内有两个节律点，一个控制心房产生逆行性P’波，另一个控制心室产生室上性QRS波群，两者发生分离，亦有一种心动过速发作终止后另一种心动过速才发作，但此种情况极少见；
④两个节律点的频率是不相同的，但均在150～250次/分之间。
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